анкета здоровья

Анкета здоровья

Пожалуйста, заполните максимально подробно и нажмите "отправить анкету".
Так нам будет проще понять, как Вам помочь.

Как к Вам обращаться

ФИО

Телефон или email для связи

Причина Вашего обращения к нам

Есть ли у Вас проблемы, требующие немедленного решения.

Испытываете ли Вы страх перед стоматологическим лечением? Выберете вариант от 1 до 5, где 1 это "страха нет вообще" , а 5 - "падаю в обморок при одной лишь мысли о предстоящем лечении".

Есть ли у Вас негативный опыт стоматологического лечения

Да

Нет

Есть ли у Вас аллергии/непереносимости

Есть ли у Вас какие либо хронические заболевания

Беременность

Да

Нет

Принимаете ли Вы в настоящий момент какие либо лекарственные препараты, витамины, БАДы?

Кто посоветовал обратиться к нам, откуда о нас узнали?

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных