Анкета здоровья
Пожалуйста, заполните максимально подробно и нажмите "отправить анкету".
Так нам будет проще понять, как Вам помочь.
Как к Вам обращаться
ФИО
Телефон или email для связи
Причина Вашего обращения к нам
Есть ли у Вас проблемы, требующие немедленного решения.
Испытываете ли Вы страх перед стоматологическим лечением? Выберете вариант от 1 до 5, где 1 это "страха нет вообще" , а 5 - "падаю в обморок при одной лишь мысли о предстоящем лечении".
Есть ли у Вас негативный опыт стоматологического лечения
Есть ли у Вас аллергии/непереносимости
Есть ли у Вас какие либо хронические заболевания
Беременность
Принимаете ли Вы в настоящий момент какие либо лекарственные препараты, витамины, БАДы?
Кто посоветовал обратиться к нам, откуда о нас узнали?
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных
Made on
Tilda